Questionnaire médical

Votre santé

Merci d'indiquer vos problèmes de santé connus :

J'ai des problèmes respiratoires

J'ai des problèmes cardiaques

J'ai des problèmes de dos

J'ai des problèmes de sommeil

Si autre, merci de préciser :

Je souffre des allergies suivantes :

Je suis un régime alimentaire particulier :

Je suis en cours de suivi médical (indiquer le traitement ou laisser vide si non applicable) :