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Questionnaire médical
Votre santé
Merci d'indiquer vos problèmes de santé connus :
J'ai des problèmes respiratoires
J'ai des problèmes cardiaques
J'ai des problèmes de dos
J'ai des problèmes de sommeil
Si autre, merci de préciser :
Je souffre des allergies suivantes :
Je suis un régime alimentaire particulier :
Je suis en cours de suivi médical (indiquer le traitement ou laisser vide si non applicable) :